故人　　：　山田 太郎　（戒名 ：　○○△△信士）
ご逝去日：　平成25年10月10日（享年　○○歳）
喪主　　：　山田 一太（故人の長男）
通夜・告別式　：　○○斎場
　　　　　　　　　住所：東京都新宿区西早稲田１－１－１
　　　　　　　　　電話番号：03-0000-0000

喪主より　：
生前賜りました皆様のご厚情に対し、心より御礼申し上げます。一言でもお言葉をいただけましたら幸いです。